Conférence Thématique du GERM - 2010
Détection & Acquisition en Résonance Magnétique

RELAIS CAP France La Bolle à Saint-Dié-des-vosges du 4 mai (soir) au 7 mai (midi) 2010.

BULLETIN D’INSCRIPTION

Toute inscription ne sera effective qu’à réception du règlement

A retourner avec le règlement à : 
Pierre Mutzenhardt, Trésorier du GERM
1, rue de la crouée, 55190 Mauvages
Email : Pierre.Mutzenhardt@uhp-nancy.fr ; Fax : 03.83.68.43.47

Inscriptions	Tarif (TTC)	Nombre	Total	
Chambre simple	450 €			
Chambre double	350 €			
Chambre double (doctorant)	300 €			
Stand (table+chaise)	200 €			
Stand (grand)	1000 €			
		TOTAL		
L’inscription comprend les repas du mardi 4 au soir au vendredi 7 mai à midi ainsi que l’hébergement

Coordonnées du(es) participant (s) :

Pr/Dr/M./Mme/Melle	NOM Prénom	

		
		
Laboratoire / Etablissement / Société : 	
Adresse : 	
	
Code postal : 	 Ville : 	 Pays : 	
Tél 	 Fax 	 Email 	

NB : Si adresse de facturation différente, préciser cette adresse

	paiement par chèque bancaire (à l’ordre de l’APTEN) joint à l’inscription
	paiement par virement (joindre une photocopie du virement)
	paiement par bon de commande (joindre le bon de commande)

Annulations : Toute annulation d’inscription devra être formulée par écrit au plus tard le 4 avril 2010. 15 % du montant TTC des droits d’inscription seront retenus par le GERM au titre des frais de dossier.

Professeur Pierre Mutzenhardt
Trésorier du GERM
Téléphone : 06 86 23 57 22
Email : Pierre.Mutzenhardt@uhp-nancy.fr

Adresse de facturation et pour toutes correspondances

1, rue de la Crouée
55190 MAUVAGES
France

Association 1901
J. O. Associations du 29/06/1988

GERM
ESPCI
10, rue Vauquelin
75005 PARIS

N° SIRET : 409 133 253 000 16
Code APE : 913 E
	Remarque importante : merci de ne pas utiliser cette adresse dans vos correspondances	
	Remarque importante : merci de ne pas utiliser cette adresse dans vos correspondances